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神药人间果有无:美国流行病学家的新冠周记之四

过去两周中,美国新冠肺炎感染病人数和死亡数指数级暴增。比如,3月9日,累计757人确诊,但到了3月27日,已超过10万人被确诊。同期美国股市因股价大幅度下跌,引发4次熔断。

(本系列均为南方周末、南方人物周刊原创,限时免费阅读中)

3月27日,人们戴着口罩走在美国纽约布鲁克林大桥上。 (新华社 郭克/图)

远方,除了遥远

一无所有

——海子

过去两周中,美国新冠肺炎感染病人数和死亡数指数级暴增。比如,3月9日,累计757人确诊,但到了3月27日,已超过10万人被确诊。同期美国股市因股价大幅度下跌,引发4次熔断。

3月21日,即美国股市第四次熔断后两天,美国总统特朗普突然发了条推特,宣布“医学史上最重要的规则改变者之一”(One of the biggest game changers in the history of medicine)被发现,那就是联合使用羟氯喹与阿奇霉素治疗新冠肺炎。随后,在每日的总统疫情发布会上,特朗普不厌其烦地多次介绍这两个药物(尤其是羟氯喹)对新冠肺炎的神奇疗效。

为何羟氯喹突然成了特朗普的新宠?这源于3月17日在线发表的一项法国临床研究。此研究包括了36名新冠病人,20人接受羟氯喹治疗(其中6人是羟氯喹和阿奇霉素联用,14人羟氯喹单独治疗),16人被纳入对照组,使用其他治疗方案。第6天鼻咽拭子病毒测试中,两药联用者全部转阴,羟氯喹单独治疗者转阴率57%,对照组转阴率只有12.5%。

一眼望去,此试验结果堪称完美。但可商榷处颇多。第一,样本量太小,只有6人接受两药联用治疗,100%转阴的结果完全可能出于巧合。贸然把这个基于6人的短期试验结果推广到数十万新冠病人身上,完全是孤注一掷的赌博。第二,3组病人开始试验时,平均病程4天,属于新冠初期。其治疗效果是否能够适用于严重病人,不得而知。第三,试验设计有重大缺陷,它采用了开放式非随机试验,病人知道自己的治疗方案。因此,我们无法排除安慰剂效应。

安慰剂效应指给病人提供没有治疗效果的片、剂(如糖豆或普通生理盐水)后,由于对医生的信任和心理自我暗示,患者症状得到缓解。在1955年的一个经典研究中,约三分之一的病人在使用安慰剂后病情能得到有效改善。虽然此结果尚存争议(此处恕不赘述),但多数科学家认同这一现象的存在,并有不少医生利用安慰剂对病人进行治疗。

令人欣喜的是,在为期6天的试验中,20个接受羟氯喹治疗的病人无副作用。但是,对此结果,我们需要格外谨慎。羟氯喹和阿奇霉素均为老药,此前无数临床研究表明,使用不当,病人会出现心律失常,甚至死亡。因本次试验时间太短,我们无法知道是否新冠病人长期使用后,依然不会出现副作用。另外,本次研究的病人相对年轻(治疗组平均年龄51岁)。而新冠重症病人中,老年人(尤其70岁以上者)比例极高,且死亡率高。众所周知,老人往往伴随有心血管疾病,故更容易在使用此两药物后诱发心血管症状。

综上所述,这项新冠临床试验无疑是一次有意义的尝试,并为医生治疗新冠提供了一个有希望的临床治疗方案。但是,从科学的角度,其结果不宜被过分夸大乃至神化。此药是否能推广到数十万新冠病人,并成为医学史的“规则改变者”,还言之过早。

美国国立过敏性和传染病研究所所长福奇博士在接受记者采访时,用了“传闻”(anecdotal)和“未被证实”(non-proven)等词汇来描述这一治疗方案。有意思的是,在白宫注册免费送28体验金发布会上,福奇博士委婉解释道,总统对该药的描述,是未来的希望;而我所谈,是目前的现实,两者并不冲突。

不过,在特朗普及法国总统马克龙的力推下,此药已经开始在纽约、法国等地大规模使用。我们期待新的数据能证明此药对新冠治疗是安全而行之有效的。

在过去两个月中,另外一个被寄予厚望的新冠治疗药物是克力芝(即洛匹那韦/利托那韦),一种用于艾滋病治疗的抗病毒药物。3月23日《新英格兰医学杂志》发表的一项来自中国的新冠临床研究显示:和常规治疗相比,克力芝疗效略好,但没有达到显著性差异。

新冠的一个常见症状是发热,所以不少人会求助于布洛芬等解热镇痛药物。然而,3月11日发表在《柳叶刀·呼吸医学》的一封来信指出,布洛芬等非甾体类抗炎药物可能会增加体内ACE2(新冠病毒的受体,并借之进入细胞)水平,并进而增加新冠感染的可能性。但是,美国FDA认为,目前的证据不足以建议大家禁用非甾体类抗炎药物。近期《科学》杂志上发表的宾州大学的来信也持此无需申请自动送体验金。不过,我以为,虽然没有足够证据,但在发热时,使用其他解热药物(如扑热息痛,商品名泰诺等),或为一种较安全的选择。

新冠疫苗研制虽然进展迅速。但是,由于疫苗未来将在健康人群中大规模使用,其安全标准极高。因此,在没有足够的、高质量的人群试验数据之前,疫苗是不可能投入实际应用的。而人群试验往往需要较长时间,否则无法获得疫苗长期安全性数据。

在最新的《美国医学会会刊》上,凯里尔(Andre Kalil)博士以埃博拉病毒疫情为例,指出在这类新的急性传染病肆虐之时,人们往往在疫情结束前都无法发现一套有效而安全的治疗方案。

情况似乎很糟,仿佛所有的希望都在远方,而疫情迫在眉睫。

但是事情永远不是绝对,这次抗疫战役可能就是一次例外。从绝望中寻找希望是科学进步的源动力。科学家没有放弃,只争朝夕地勤奋工作。他们明白,即使失败,其工作也能为未来类似疫情的应对,提供宝贵经验。

在无治疗神药的当下,防控疫情传播理所当然成了重中之重。与其他一些严重传染病相比,新冠传染性强、致死率较低。找到并隔离病人,切断传播渠道,这是中国成功抗疫的经验。目前,美国已有27个州发布禁止出门的命令。但由于试剂盒检测能力相对不足,现在还只能优先检查有症状者,故还有大量无症状感染者没有被发现。从1月到3月29日,76万人进行了新冠病毒测试,15.9%的测试者阳性。可喜的是,3月27日,美国FDA批准了雅培公司研发的新冠快速诊断方法,约5到15分钟即可以得到检测结果。可以预测,未来数周内,美国检查能力会突飞猛进。

由于疫情发展迅猛,医疗资源,包括人力资源,严重短缺。纽约州长库莫呼吁退休医护人员重返医院,加入抗疫队伍。鉴于老年人是新冠感染的高危人群,不少人对这一呼吁持反对态度。但是,截止到3月27日,有6万余名医护人员签署了志愿工作协议,并陆续从全美各地飞到纽约。

这些永不言弃的科学家和无私无畏的医务工作者,才是抗疫成功的真正神药。

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